До ________________ райнного суду 
Позивач: Особа1 (П.І.Б.), яка проживає за
адресою:___________________,
засоби зв'язку:______________,
Відповідач: Особа2 (П.І.Б.), яка проживає за
адресою:___________________,
засоби зв'язку:_______________ 

_______ (число, місяць, рік) я зареєстрував(ла) шлюб з відповідачем ________п.і.п..б.) і проживав(ла) з ним (нею) разом до _______ (місяць, рік). Від цього шлюбу у нас є дитина (діти) _________ (прізвище, ім'я, по батькові, число, місяць, рік народження дитини (дітей). Спільне життя з відповідачем не склалося ________ (вказати причини). 
Шлюбні відносини між нами припинені з ______ (місяць, рік). Спільне господарство не ведеться. 
Подальше спільне проживання та збереження шлюбу неможливі. Спору про поділ майна, що є нашою спільною власністю, немає. Між нами досягнуто угоди про утримання дитини (дітей). 
Згідно зі ст. 110 Сімейного Кодексу України та статей 3, 15, 118 і 119 Цивільного процесуального кодексу України, 
ПРОШУ: 
Розірвати шлюб між мною та відповідачем ________ (п.і.п.б.) зареєстрований _____ в____ (число, місяць, рік) (найменування) РАЦСу. Актовий запис № __.

1. Копія Свідоцтва про шлюб. 
2. Копія свідоцтва (свідоцтв) про народження дитини (дітей). 
3. Довідки про склад сім»ї. 
4. Квитанція про сплату судового збору.
5. Копія позовної заяви. 

Дата Підпис